Токсидермия (toxicodermia) — заболевание кожи, развивающееся в ответ на воздействие веществ, проникающих в нее гематогенным путем

Этиология и патогенез.

В этиологии токсидермии главную роль играют экзогенные причины, реже —эндогенные. Экзогенными причинами служат лекарственные препараты, пищевые продукты, производственные и бытовые химические вещества, попадающие в организм через пищеварительные или дыхательные пути. Лекарственные препараты, кроме того, могут вызвать токсидермию при их внутривенном, внутримышечном и подкожном введении, а также в результате всасывания через кожу при наружном их применении (серая ртутная мазь и др.). Эндогенные причины — это аутоинтоксикации необычными продуктами обмена, появляющимися в организме вследствие нарушения функции желудочно-кишечного тракта, печени, почек.

Основной механизм развития токсидермии аллергический. Реже отмечается токсическая реакция, обусловленная, например, приемом недоброкачественной пищи, мышьяка, ртути. Иногда в патогенезе токсидермии играет роль идиосинкразия (к хинину, ртути и др.), за которой может скрываться парааллергия.

Аллергическая токсидермия обусловлена образованием в сыворотке крови антител. Возможность сенсибилизации, т. е. приобретения повышенной чувствительности к тому или иному химическому веществу (аллергену), определяется, во-первых, количеством аллергена, поступающего в организм, частотой его контактов с кожей и его антигенной активностью. Последняя наиболее выражена у таких химических веществ, в структуре которых имеется бензольное кольцо с хлором или аминной группой (бензамин). Во-вторых, сенсибилизация зависит от иммунной реактивности организма. Способствуют сенсибилизации перенесенные и существующие аллергические болезни, а также наследственная предрасположенность к аллергическим реакциям.

Наибольшее практическое значение имеют лекарственные токсидермии. Их количество за прошедшей 10-летний период более чем удвоилось, а среди всех госпитализированных больных у 10% была обнаружена в той или иной форме лекарственная аллергия.

Лекарственная токсидермия представляет собой один из вариантов или симптомов лекарственной болезни. Причиной развития токсидермии могут быть самые разнообразные препараты: сульфаниламиды (их основа— бензамин), антибиотики, барбитураты, амидопирин и многие другие. Следует особенно подчеркнуть возможность сенсибилизации к витаминам Bl, В6, В12, РР, фолиевой кислоте и даже к антигистаминным препаратам и кортикостероидам. Известно развитие общей токсической реакции в результате втирания в обширные участки кожного покрова 3 % димедролового крема.

Клиническая картина.

Токсидермии возникают, как правило, остро и характеризуются более или менее распространенными, обычно диссеминированными, симметричными и мономорфными сыпями, состоящими из пятнистых, папулезных, узловатых, вензикулезных, буллезных, пустулезных и папулопустулезных зудящих элементов Иногда в процесс вовлекаются видимые слизистые оболочки. В отдельных случаях он ограничивается поражением только слизистых оболочек (ртутный стоматит).

Пятнистые токсидермии проявляются главным образом гиперемическими пятнами, реже — геморрагическими (пурпура) и пигментными (токсическая меланодермия от мышьяка, метациклина, углеводородов нефти или каменного угля). Гиперемические пятна располагаются изолированно друг от друга (розеолезная токсидермия) или сливаются в обширные эритемы вплоть до универсальной (эритродермия), могут быть кольцевидными, при разрешении шелушатся. В случае поражения ладоней и подошв наблюдается полное отторжение рогового слоя. Нередко шелушение развивается только в центре розеолезных пятен и симулирует клиническую картину розового лишая. Отсутствие типичных для розового лишая медальонов и «материнского пятна», обильная сыпь на конечностях, вовлечение в процесс кожи лица, выраженный зуд, связь с приемом лекарства либо необычного или несвежего пищевого продукта, рецидивы — все это симптомы токсидермии. Крупнопластинчатое шелушение напоминает иногда скарлатину, поэтому такую форму токсидермии называют скарлатиноподобной.

Токсическая меланодермия описана под названием меланоза военного времени. Заболевание вызывается токсическим действием углеводородов нефти и каменного угля, проникающих в организм через легкие. Поражение кожи начинается с появления слабо выраженной эритемы, преимущественно на коже лица (на лбу, висках и скулах), а также на шее и разгибательных поверхностях верхних конечностей, реже — на туловище и голенях. Эритема сопровождается легким отрубевидным шелушением. В дальнейшем на фоне эритемы возникают своеобразная сетчатая пигментация и фолликулярный кератоз, особенно выраженный на верхних конечностях. В отдельных случаях на этом фоне могут развиться телеангиэктазии и атрофия. Кожное поражение может сопровождаться рядом общих расстройств: брадикардией, головной болью, потерей аппетита, похуданием, общей слабостью. По-видимому, для возникновения токсической меланодермии, помимо интоксикации углеводородами, необходимы еще какие-то общие изменения организма. Весьма вероятным является предположение, что меланодермия развивается на фоне гиповитаминозного состояния, в частности при дефиците витамина С. Это подтверждается тем, что токсические меланодермии, крайне редкие в мирное время, становятся частыми, как это показал опыт Великой Отечественной войны, в военное и послевоенное время.

Папулезным токсидермиям свойственно диссеминированное высыпание островоспалительных полушаровидных папул. Иногда в результате длительного приема хингамина, хинина, фенотиазинов, мышьяка, ПАСК, стрептомицина, тетрациклина, препаратов йода, ртути появляется сыпь из плоских, полигональных папул, напоминающих красный плоский лишай, в том числе кольцевидный. Преимущественное поражение разгибательной поверхности конечностей, а также указание на прием перечисленных лекарственных средств позволяют поставить правильный диагноз.

Узловатые токсидермии характеризуются образованием болезненных островоспалительных узлов, слегка возвышающихся над уровнем кожи и имеющих расплывчатые очертания. Узловатая токсидермия может быть представлена особой нозологической формой — острой узловатой эритемой.

При везикулезных токсидермиях сыпь состоит из диссеминированных, сравнительно крупных везикул или микровезикул, окаймленных узким венчиком гиперемии. Иногда везикулезная токсидермия ограничивается поражением ладоней и подошв и проявляется в этих случаях дисгидротическими пузырьками (см. «Экзема»).

Пустулезные токсидермии обычно связаны с действием галогеновых препаратов: брома, йода, хлора, фтора. В их развитии, возможно, играют роль гнездящиеся в сально-волосяном аппарате стафилококки, активизирующиеся под влиянием галогенов. Последние выделяются из организма с кожным салом, поэтому проявления токсидермии наиболее выражены на участках кожи, богатых сальными железами (лицо, грудная и лопаточная области). Сыпь состоит из пустул или из угрей — островоспалительных полушаровидных папул, в центре которых располагается пустула (бромистые угри, йодистые угри). Причиной развития угревой токсидермии могут быть витамины В6 и В12, изониазид, фенобарбитураты (люминал), стероиды, литий.

Разнообразна клиническая картина буллезных токсидермии. В одних случаях это распространенное диссеминированное высыпание пузырей, окруженных гиперемической каймой (такая токсидермия может быть связана с приемом препаратов йода), в других — локализованная на ограниченном участке сыпь (так называемая фиксированная токсидермия).

Фиксированная токсидермия развивается в результате приема сульфаниламидов, барбитуратов, салицилатов, антибиотиков, хлоралгидрата, мышьяка, антигистаминных и других препаратов. Проявляется одним или несколькими округлыми ярко-красными, крупными (2—5 см в диаметре) пятнами, которые вскоре приобретают, особенно в центральной части, синюшный оттенок, а по исчезновении воспалительных явлений оставляют стойкую пигментацию своеобразного аспидно-коричневого цвета. На фоне пятен нередко образуются пузыри. При каждом повторном приеме соответствующего лекарства процесс рецидивируют на тех же местах, все более усиливая пигментацию, и постепенно распространяется на другие участки кожного покрова. Излюбленная локализация фиксированной токсидермии — половые органы и слизистая оболочка полости рта.

Токсидермия, в том числе буллезная, может быть похожа на многоформную экссудативную эритему. В пользу последней свидетельствуют: преимущественное поражение тыльной поверхности кистей и стоп, невыраженный зуд, сезонность рецидивов (весна и осень), общие простудные явления, отсутствие указаний на предшествующий прием лекарственных препаратов. Тяжелейшая разновидность многоформной экссудативной эритемы —синдром Стивенса —Джонсона — также может быть проявлением токсидермии.

Помимо перечисленных, встречаются и другие, более редкие клинические формы токсидермии. Такие лекарственные вещества, как антибиотики, сульфаниламиды, амидопирин, барбитураты, антикоагулянты, могут вызвать аллергический васкулит; мышьяк при длительном применении — гиперкератоз ладоней и подошв; галогены — бромодерму или йододерму в виде мягких бляшек синюшно-красного цвета, покрытых гнойными корками, после удаления которых обнажается сочная, папилломатозная поверхность инфильтрата.

Под названием «синий человек» описана своеобразная токсидермия, обусловленная приемом внутрь морилки спиртовой для дерева. Она проявляется насыщенно синим цветом с фиолетовым (местами сиреневатым) оттенком всего кожного покрова и видимых слизистых оболочек. Противоядия не существует, через несколько месяцев (6—7) происходит самопроизвольное обесцвечивание.

Течение токсидермии, вызванных экзогенными причинами, обычно острое. По мере выведения аллергена или токсического вещества из организма происходит разрешение кожной сыпи. Токсидермии эндогенного происхождения чаще протекают хронически.

В тяжелых случаях в процесс могут вовлекаться внутренние органы. По серьезности прогноза и трудности прижизненной диагностики на первом месте среди поражений внутренних органов стоит аллергический миокардит. Следует иметь в виду, что иногда лекарственная аллергическая реакция проявляется в виде так называемого медикаментозного люпоидного синдрома, подобного системной красной волчанке, но быстро разрешающегося по прекращении действия лекарственного препарата.

Диагноз.

Распознать токсидермию не представляет больших трудностей, однако установить причину нелегко, а в ряде случаев не удается вовсе. Фиксированную буллезную токсидермию на половых органах (в эрозивной стадии) следует дифференцировать от первичной сифиломы (твердый шанкр), розеолезную, папулезную и пустулезную токсидермии — от соответствующих сифилидов вторичного периода сифилиса.

Для подтверждения этиологической роли подозреваемого химического вещества применяют различные диагностические пробы, в том числе кожные (см. «Дерматиты»). Наиболее убедительные результаты дают провокационные пробы, проводимые по тому же пути, по которому действовал этиологический фактор. Так, если токсидермия возникла в результате приема лекарства внутрь, то и пробу надо проводить перорально, назначая однократно минимальную терапевтическую дозу подозреваемого препарата. В случае развития рецидива токсидермии проба оценивается как положительная. Кожные тесты при этом часто оказываются отрицательными. При фиксированной лекарственной токсидермии они всегда отрицательные, если не проводятся на месте разрешившихся очагов. Провокационные пробы следует использовать осторожно: назначать их только после разрешения сыпи, избегать их применения лицам, перенесшим токсидермию в тяжелой форме.

Помимо провокационных проб in vivo, для выявления аллергена используют диагностические пробы in vitro («в пробирке», лабораторным путем): реакции агломерации лейкоцитов и лейко цитолиза, тесты дегрануляции базофилов и бласттрансформации лимфоцитов, тромбоцитарные реакции, гемолитические тесты и др. Перечисленные процессы происходят в том случае, если клетки крови, взятой у сенсибилизированного больного, вошли в контакт именно с тем химическим веществом, которое вызвало сенсибилизацию. Следует иметь в виду, что лейкоцитарные, тромбоцитарные и гемолитические тесты дают при токсидермиях часто ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Лечение.

Прежде всего прерывают действие этиологического фактора: отменяют назначенные лекарства, освобождают от работы, связанной с производственными вредностями, исключают контакты с бытовыми химическими продуктами, назначают щадящую диету, мочегонные (диуретин) и слабительные (сульфат натрия) средства, проводят восстановление функции желудочно-кишечного тракта, печени, почек при токсидермиях эндогенного происхождения. Назначают парентерально растворы хлорида или глюконата кальция и тиосульфата натрия, чередуя их через день, а также антигистаминные препараты и витамины С и Р. В случае развития общих явлений с повышением температуры тела необходимо применение глюкокортикостероидных гормонов. Наружное лечение обычно ограничивается назначением противозудных болтушек (3% карболовая), кольдкремов (3% димедроловый, 10% анестезиновый) или кортикостероидных мазей, аэрозолей. На сплошные мокнущие очаги накладывают антибактериальные примочки или влажновысыхающие повязки.